有的放矢，精治结核

大学生小姜在病房走廊愁眉苦脸，因为他确诊了结核病，又因为同学是耐药结核患者，所以担心自己也同样感染了耐药结核菌。

我告诉他：“你的同学是耐药结核病人，你是密切接触者，是耐药高风险人群，可以做分枝杆菌培养+药敏试验，来判断你是否耐药，但是时间可能会久一些，大概需要4~8周的时间才能得到培养结果。”

小姜：“要等这么久？那万一我是耐药结核病，现在只用了一线的结核药物，会不会耽误治疗呢？”

我向他解释了表型药敏及分子药敏两种检测方法的优缺点，小姜为了更早的知道自己是否是耐药结核病，选择了同时做分子药敏检测，很快小姜确诊为耐多药肺结核，在极短时间内完善了抗结核治疗方案，并且取得了很好的疗效。

近几年，精准治疗正渗透在结核病防治领域的每个环节，我们正用精准医疗的理念建立并完善新型结核病防治措施，建立患者精准诊断标准，制定精准治疗方案。

结核病精准治疗的关键就是制定有效的治疗方案，而方案的制定需要依赖于准确的体外药物敏感试验结果。以前耐药结核病的诊断长期依赖于表型邀您试验，但该方法用时比较长，需4~8周时间，这并不能满足临床诊疗工作的实际需要。近几年，耐药结核病分子药敏诊断已经被广泛应用，虽现有PCR和基因芯片方法可以选用，但对于未知突变类型或未证实的基因位点的突变仍不能进行检测。  

结核分枝杆菌复杂菌株的耐药性由基因组变异导致，主要包括单核苷酸多态性（SNPs）和小片段的插入/缺失，但不包括质粒或水平基因转移获得耐药基因的情况。因此，结核分枝杆菌复杂菌株的耐药表型具有明显的遗传相关性，这意味着SNPs可以非常精确地用于耐药预测，并有望取代药敏试验表型检测（DST）。

二代基因测序技术（NGS），又被称为高通量测序，在24～48 h即可提供精确序列，可将临床结核分枝杆菌复杂菌株基因组中所有耐药相关变异型基因完整地检测出来。NGS具有测序速度快、检测效率高、敏感性好和突变基因检出分辨率高等特点，让患者更早接受精准治疗，降低死亡率和疾病传播风险。有研究表明，NGS对利福平、异烟肼、氧氟沙星的耐药的检测效能较好，具有较高的敏感性与特异性，但是由于表型DSTs中的断点现象或现有数据库的空白（例如未知的耐药性突变），一些药物（如乙胺丁醇和吡嗪酰胺）的耐药性预测仍存在问题。并且关于对氨基水杨酸（PAS）、D-环丝氨酸、硫代酰胺、利奈唑胺、美罗培南-克拉维酸、贝达喹啉、氯法齐明和德拉马尼等药物的数据仍不全面。

虽然NGS具有较好的敏感性，但是此项药敏检测的费用高，操作更复杂，对于基层医院或者经济不发达地区，可能不能被普遍接受。但是，对于耐药高风险人群及较发达地区，还是建议尽早行分子药敏检测，以便更早的进行耐药方案的制定，正如我们文中提到的小姜同学，作为耐药结核患者密切接触者，尽早的知道是否耐药后就能及早的制定正确的适合他的诊疗方案，降低耐药结核病的治疗失败率及传播风险。

总之，分子药敏试验可快速、有效的指导耐多药结核病的治疗方案的选择，针对不同的患者，我们可以迅速的制定精准的治疗方案，做到有的放矢，精治结核。