肺结核与非结核分枝杆菌肺病

患者陈某某，女性，34岁。因“胸闷、憋气2月，咳嗽、咳痰10天，发热1天”入院，既往有支气管哮喘、支气管扩张病史。患者曾在当地医院诊断为“肺曲霉菌感染”，服用“美卓乐、伊曲康唑”治疗，后自行停药。后因行胸部CT检查示双肺多发斑片、渗出影，痰抗酸杆菌检测阳性（4+），以“继发性肺结核”转到青岛市中心医院北部院区就诊。

患者入院后应用HRZE抗结核、头孢米诺抗感染治疗，咳嗽、咳痰、呼吸困难及发热症状无明显好转，多次留痰液抗酸杆菌检测均为阳性，两次痰分枝杆菌基因检测为阴性，多次痰一般细菌培养及真菌涂片找到少量G-杆菌、未找到真菌孢子及菌丝，复查血常规示血象、PCT呈进行性升高，先后升级抗生素为舒普深、莫西沙星联合比阿培南抗感染治疗，上述症状仍无明显好转，复查胸部CT平扫示肺内病灶较前进展。

为进一步明确感染病原微生物，我们将患者的血液及痰液进行病原微生物高通量测序（mNGS），其中痰液检测报告为：检测到铜绿假单胞菌、白色念珠菌、人类疱疹病毒Ⅰ型、胞内分枝杆菌。血液检测报告为：痤疮丙酸杆菌、沃氏葡萄球菌、幽门螺杆菌、近平滑念珠菌、烟曲菌。痰液mNGS检查示胞内分枝杆菌感染，结合胸部影像表现为支气管扩张及支气管哮喘病史，考虑非典型结核分枝杆菌（胞内分枝杆菌）感染，予以调整治疗方案：停用异烟肼、吡嗪酰胺，加用阿奇霉素联合利福平、乙胺丁醇、莫西沙星治疗。痰液mNGS示白色念珠菌感染，血液mNGS近平滑念珠菌感染，考虑合并真菌感染，加用氟康唑治疗。

结核分枝杆菌是导致人类结核病最主要的病原菌。结核分枝杆菌可侵袭人体任何系统器官，临床以肺部感染最常见，表现为原发性肺结核、血型播散性肺结核、继发性肺结核、支气管结核、结核性胸膜炎等。

除了结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌以外，还有很多分枝杆菌，这些分枝杆菌通称为非结核分枝杆菌（NTM）。NTM可侵犯肺、淋巴结、皮肤和软组织等，以肺部感染多见，临床症状可表现为咳嗽、咳痰、咯血、低热、乏力、盗汗、消瘦等，多为慢性病程，亦可表现为急性病程。结核病及NTM肺病患者临床症状及肺部影像学表现均类似，痰抗酸染色均可呈阳性，若未进一步菌种鉴定，易长期误诊为结核分枝杆菌感染。本例患者临床症状及肺部影像学表现无特异性，痰液多次检测出抗酸杆菌，误诊为肺结核，后来痰液mNGS检出胞内分枝杆菌，最终确诊为NTM肺病。

结核病及NTM肺病是全球重要的公共卫生问题，临床工作中要进一步提高诊断准确率，减少误诊及漏诊。对高度怀疑结核分枝杆菌感染者，应充分结合常规抗酸染色镜检、结核杆菌培养以及分子生物学技术明确，早诊断、早治疗，改善患者预后。对于呼吸道标本抗酸染色阳性者，不可忽略NTM感染的可能，尤其对那些抗结核治疗效果差且持续痰涂片或痰培养抗酸杆菌阳性者，需要高度警惕NTM感染，应进一步完善菌种分型鉴定予以明确，以免延误诊断及治疗。

基于二代测序技术的mNGS不依赖传统微生物培养，不需要特异性引物，单次运行即可测定样本中所有DNA/RNA基因组信息，实现所有病原菌的鉴定及分型。在感染性疾病致病病原体鉴定中表现出了巨大的潜力及优势，可以作为临床常规检测反复阴性、经验性治疗效果差的疑难复杂性疾病的一种重要补充诊断手段。