心脏康复全程干预心血管事件链——心力衰竭

心衰的病理机制较为复杂，除针对基础病的治疗外，应该进行多途径、多位点的综合治疗。心脏康复治疗，因其能减少主要心血管事件发生率，增强运动能力和心脏功能，改善慢性心衰患者症状及远期预后，从而受到越来越多的重视。

从20世纪70年代末前慢性心力衰竭(CHF)被作为运动康复禁忌证，到2013年美国心脏病学会基金会/美国心脏学会(ACCF/AHA)《心力衰竭管理指南》将运动康复列为慢性稳定性心力衰竭(心衰)ⅠA推荐，CHF运动康复越来越受到重视。

一、心脏康复在心力衰竭治疗中的优势

1.提高心衰患者心排出量，逆转心室重构荟萃分析表明，长期有氧运动训练运动能改善心衰患者的LVEF、心排血量、舒张末容积和收缩末容积，表明长期有氧运动可轻度逆转左心室重构。

2.改善身体机能和运动能力

心衰稳定期的患者康复锻炼的主要益处是能改善身体机能和运动能力心衰稳定期的患者康复锻炼的主要益处是能改善运动能力，并能增加氧摄入峰值（peak VO2）。运动能力的增加能使心衰患者进行更高的强度或更长的时间日常活动，进而有助于改善运动能力，从而利于增加患者治疗疾病的自信心。

3.改善患者症状、提高生活质量

康复运动对心脏功能有许多有益的机制。运动已被证实能改善心衰患者的心室舒张压力、氧耗量和通气。针对心衰的心脏康复研究已经证明康复运动能改善生存质量得分和减轻患者症状。

二、心力衰竭心脏康复运动处方的制定依据

但CHF运动康复仍存在一定风险，须掌握正确方法。在临床工作中，我们需要对心衰患者制定科学合理的运动处方，才能保障他们的康复运动安全有效，目前临床上主要使用心肺运动测试（CPET）作为慢性心衰患者运动处方制定的依据。

CPET综合应用呼吸气体监测技术、计算机技术和活动平板或踏车技术，实时检测不同负荷条件下受试者机体氧耗量、二氧化碳排出量及心电的动态变化。CPET主要是运用峰值氧耗量（VO2 max）和无氧代谢阈值（AT）等指标来制定心衰患者运动处方及评价运动效果。

三、合理制定心脏康复锻炼计划

运动处方的内容主要包括运动种类、运动强度、运动时间和频率等。运动方式主要以有氧运动为主（连续有氧运动或间歇有氧运动），如走路、骑车、游泳、爬楼梯等。每次运动时间以30～60min为宜，体弱者应适当延长热身运动时间。运动频率以每周3～5次为最佳。同时配合阻力运动，如采用哑铃、杠铃、弹力带等方式，可以显著改善肌肉收缩力以及神经——肌肉功能，增强运动康复的效果，是有氧运动的补充，因此，将有氧运动与阻力运动结合进行是康复锻炼的最佳方式。

运动强度是运动处方最核心的内容，应充分考虑心衰患者病情、体力状况、既往参加体力锻炼的经历以及心理状态等综合情况，为其制订个体化的运动处方。运动强度常用的参照指标如下：①按最大预测心率（HR max）计算：使运动目标心率达到HR max［HR max=220－年龄（岁）］的65％～75％。而考虑到患者的安全性，《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》建议运动开始阶段将目标心率控制在HR max的50％～60％。②按储备心率（HRR）计算：HRR=最大运动时心率－静息时心率。运动时目标心率＝静息心率+（40％～70％的HRR）。③按VO2 max计算：一般选择50％～80％VO2 max的运动强度，体力衰弱者可从50％VO2 max开始，逐步递增。

大量研究证实，对慢性心衰患者进行以运动训练为基础的心脏康复是安全、有效的，而且慢性心衰患者科学的心脏康复计划可有效降低心血管风险和主要心血管事件发生率，改善其运动耐量和心功能，提高生活质量。因此，进一步探索和制定科学有效的慢性心衰康复计划及管理模式是心衰治疗领域未来的研究方向及新突破。