妊娠期高血糖孕妇的孕前咨询、病情评估、孕前保健

    PGDM患者非计划妊娠会导致胎儿畸形以及不良产科结局的发生，建议不适宜妊娠者要进行严格的避孕，等血糖调整好之后再考虑妊娠。通常需要询问患者既往的药物使用情况、遗传病史，还要进行病情评估。

2、评估内容包括：妊娠前血糖控制水平，有无糖尿病肾病、神经病变、视网膜病变和心血管疾病等，有无甲状腺功能异常等。

    需要进行的相应检查主要包括：空腹血糖及餐后血糖、眼底检查、肝肾功能、心电图、超声心动图，同时还需要检查甲状腺功能。

3、对糖尿病、糖尿病前期的妇女提供个体化的医学营养治疗指导、生活方式管理以及健康知识宣教，改变生活方式是糖尿病管理的重要组成部分。

     建议非孕期每周150分钟的中等强度的运动，如快走，被证明可改善胰岛素的敏感性。

  （1）医学营养指导主要是遵从个人的饮食习惯、喜好而制定的个体化的指导，推荐适当摄入谷物、豆类、坚果、蔬菜、水果，同时减少精加工食品的摄入。

  （2）生活方式的管理主要是要求作息规律、戒烟限酒、避免紧张、烦躁、抑郁这些不良情绪。

4、妊娠前及妊娠早期糖化血红蛋白升高与多种胎儿畸形相关。

   妊娠前10周胎儿发育异常与糖化血红蛋白的升高呈正相关，比如无脑儿、小头畸形、先天性心脏病、肾脏发育异常、尾骨退化综合征等。推荐糖尿病妇女妊娠前，应尽量将HbAlc控制在6.5%以内，以降低胎儿先天性畸形的发生风险。

5、计划妊娠前调整相关降糖药物和降压药物的应用，推荐口服小剂量叶酸或含叶酸的多种维生素。

  （1）部分PGDM患者孕前是应用口服降糖药物来控制血糖的，怀孕以后，临床上一般会建议使用胰岛素。但是，部分患者会倾向于继续应用口服降糖药物，如二甲双胍，此时如果没有其他异常情况，或者出于对患者依从性较差，不能安全使用胰岛素这方面考虑，也可以选择继续应用二甲双胍等口服降糖药物控制血糖。

  （2）糖尿病患者经常伴有高血压、糖尿病肾病，孕前会应用血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂来降低血压，减轻肾脏损害，减轻尿蛋白。一旦怀孕之后，临床上一般会建议停用此类药物，因为血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂的药物，容易对胚胎以及胎儿的生长发育造成一些不良的影响。

6．PGDM 合并视网膜、肾脏、心血管和周围神经病变者，计划妊娠前应行多学科会诊，评估妊娠风险及调整用药方案。

 （1）PGDM这类患者孕前咨询以及首次孕前检查时，一般需要进行眼底检查，了解是否存在视网膜病变，并了解微血管病变的病变程度，因为妊娠会加重微血管病变，在整个孕期和产后1年内进行密切随访管理与治疗。

（2）对于肾脏来说，主要是通过尿常规、蛋白定量以及肾功能检查进行评估。妊娠可对肾脏功能造成暂时性以及永久性的损害。

   对于轻度肾功能异常的患者来说，妊娠可能会造成暂时性的肾功能减退，一旦妊娠终止，肾功能也会逐渐恢复到孕前状态。

    而对于中、重度肾脏功能损害的患者来说，可能就是一个永久性的损害。因为妊娠以后，母儿是通过母体的肾脏来排泄代谢废物的，而母体的肾脏本身处于一个失代偿的状态，负担比较重，再加上妊娠导致的进一步肾脏损伤，一般是不可逆的。

    通常在进行肾功能检查时，如果血肌酐超过正常上限的1.5倍，或者是24小时尿蛋白定量大于3.0g，则被认为可造成永久性的肾功能损伤。当肾功能正常时，如果是妊娠期血糖控制理想，它对肾脏的影响较小。