代谢相关性肾病：隐匿的肾脏杀手

35岁的张先生体重指数32.1 kg/m2，患有2型糖尿病和高血压，常规体检发现尿微量白蛋白/肌酐比值高达320mg/g，他惊讶地表示:”我平时只是有点疲劳，小便有点泡沫，没想到肾脏已经受损了。” 作为内分泌糖尿病医师，我每天都会接诊许多类似病例。在现代社会，随着生活方式的改变，糖尿病、肥胖、高尿酸血症等代谢性疾病日益高发，它们不仅本身带来困扰，更会悄然损害我们身体的重要器官——肾脏。这类由代谢紊乱导致的肾脏疾病，统称为代谢相关性肾病，主要包括糖尿病性肾病、肥胖相关性肾病和痛风性肾病等。代谢相关性肾病已成为慢性肾脏病的主要病因，占透析患者的50%以上，却因早期症状隐匿而被忽略。

代谢相关性肾病虽然表现各异，但它们却有共同的发病因素与病理机制，是一根藤上的多个“苦瓜”。 

一、 共同的发病因素：

1、不良生活方式： 高糖、高脂、高嘌呤饮食，缺乏运动，熬夜等，是所有这些代谢问题的根源，常引起高血糖、高血压、血脂异常、高尿酸血症和痛风等代谢性疾病。

2、肥胖导致的胰岛素抵抗： 这是最核心的环节。身体细胞对胰岛素不敏感，导致血糖升高，同时引发一系列连锁反应，如高血压、血脂异常等。

3、慢性炎症状态： 肥胖和代谢异常会让脂肪组织等释放大量的炎症因子，如同身体内部一直在发生“低级别火灾”，持续损害血管和肾脏。

4、氧化应激： 高血糖、高血脂等导致体内产生过多的自由基，攻击肾脏细胞，加速其老化和损伤。

二、 交织的病理机制：

首先，高血糖和肥胖会导致肾脏的肾小球灌注压增大，肾小球滤过率增高，长期“超负荷”工作，会导致肾小球逐渐硬化，失去功能；其次，高血糖引起糖基化终末产物(AGEs)积累，游离脂肪酸、胆固醇结晶、尿酸盐结晶直接损伤肾小管，引发肾小管炎症和纤维化，这是肾病进展至尿毒症的关键路径；另外，代谢异常引起的炎症因子（TNF-α、IL-6）激活，线粒体功能障碍导致活性氧(ROS)过度产生，氧化应激增加，进一步加重肾脏损伤。简单来说，胰岛素抵抗点燃了慢性炎症和氧化应激的导火索，导致了肾脏血流动力学的异常，最终共同促成了肾小球硬化和肾间质纤维化，使肾脏功能不可逆地下降。

如何预防及治疗代谢相关性肾病呢？我们认为，预防和治疗是一体两面的，核心是管理好原发病。

一、 预防的关键（一级预防）：

1、控制体重： 将体重指数（BMI）控制在18.5-23.9的理想范围内，是减轻肾脏负担最有效的方法。

2、健康饮食： 遵循低盐、低糖、低脂、适量优质蛋白（如鱼、蛋、奶）的原则。对于痛风患者，还需严格限制高嘌呤食物（如动物内脏、海鲜、浓肉汤）。

3、规律运动： 每周至少150分钟的中等强度有氧运动（如快走、游泳、骑自行车），有助于改善胰岛素抵抗和控制体重。

4、定期体检： 每年检查血糖、血脂、血尿酸和血压。最关键的是，不要忘记检查“尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）”和“血肌酐”，这是发现早期肾损伤的“火眼金睛”。

二、 治疗策略（二级预防与治疗）：

1、控制原发病：

控糖： 糖尿病患者需在医生指导下，通过药物（如新型降糖药SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂等已被证实有明确的肾脏保护作用）、饮食和运动，将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在目标值内。

降压： 首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） 类药物，它们不仅能降压，还能降低尿蛋白，直接保护肾脏。

降尿酸： 痛风患者需遵医嘱使用降尿酸药物（如别嘌醇、非布司他、苯溴马隆），将血尿酸长期控制在目标值以下。

调脂： 使用他汀类药物控制血脂，减轻动脉粥样硬化对肾脏的损害。

非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：抑制肾脏的炎症和纤维化过程，减少蛋白尿。

中医药治疗：中医药在代谢相关性肾病的防治中可以作为重要的辅助手段，大量临床实践和研究表明，中医药在减少尿蛋白、延缓肾功能进展、改善患者症状（如腰酸、乏力、水肿） 方面具有一定优势。中医通过“辨证论治”，采用健脾补肾、活血化瘀、清热利湿等治法，可以整体调节身体状态。

三、生活中注意事项

遵医嘱用药： 切勿自行停药或滥用药物，尤其是某些止痛药（非甾体抗炎药）、抗生素和不明成分的偏方，都可能伤肾。

谨慎对待保健品： 不是所有“补肾”保健品都安全，滥用可能增加肾脏负担。

适度饮水： 保证充足饮水（除非医生因水肿等情况要求限水），有助于排出代谢废物。

戒烟限酒： 吸烟会直接损伤肾血管，酒精则会升高尿酸和血压。