浅谈慢性胆囊炎

一、流行病学

据报道，我国慢性胆囊炎、胆囊结石患病率为16.09%，占所有良性胆囊疾病的74. 68%。根据国外资料，在接受胆囊切除术的患者中，慢性胆囊炎占92.8%，女性多于男性（79.4%比20.6%），发病高峰在50岁左右，各年龄段所占比例分别为20～30岁占12.1%，30～40岁占18.0%，40～50岁占30.7%，50～60岁占20.4%，60～70岁占12.2%。

胆囊结石是最常见的慢性胆囊炎危险因素，慢性结石性胆囊炎占所有慢性胆囊炎的90%～95%；慢性非结石性胆囊炎则不常见，占所有慢性胆囊炎的4.5%~13.0%。

二、主要病因和发病机制

（一）慢性结石性胆囊炎的病因和发病机制

1、胆囊结石：结石导致反复的胆囊管梗阻，并造成胆囊黏膜损伤，出现反复的胆囊壁炎性反应、瘢痕形成和胆囊功能障碍。

2、细菌感染：正常胆汁应该是无菌的，当胆囊或胆管出现结石嵌顿、梗阻，则可能导致肠道细菌逆行感染。

（二）慢性非结石性胆囊炎的病因和发病机制

1、胆囊动力学异常：胆汁淤积是慢性非结石性胆囊炎的重要病因。

2、胆囊缺血：常见原因是重症疾病，如败血症、休克、严重创伤、烧伤，使用缩血管升压药，以及大型非胆道手术等，这些都可能造成胆囊黏膜缺血和局部炎性反应、坏死。

3、其他：病毒、寄生虫感染是少数胆囊炎的病因之一。饮食因素也参与慢性非结石性胆囊炎的发生，如长期饥饿、暴饮暴食、营养过剩等。

（三）祖国传统医学虽无急性胆囊炎及慢性胆囊炎的病名，但早在《内经》便有相关论述。《灵枢·五邪》曰：“邪在肝，则两胁中痛。”《素问·缪刺论》曰：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息。”《灵枢·本藏》谓：“胆胀者，胁下满而痛引小腹。”

1、病因：常因情志不遂、饮食失节、感受外邪、虫石阻滞及劳伤过度等因素诱发。

1.1.情志不遂 若因情志所伤，暴怒伤肝，抑郁不舒，致肝气郁结，胆失通降，胆液郁滞，不通则痛，发为本病。

1.2 饮食失节 嗜食肥甘厚味，或嗜酒无度，损伤脾胃，致中焦运化失职，升降失常，土壅木郁，肝胆疏泄不畅，胆腑不通，发为本病。 

1.3.感受外邪 外感湿热毒邪，湿热由表入里，内蕴中焦，肝胆疏泄失职，腑气不通3或热毒炽盛，蕴结胆腑，使血败肉腐 蕴而成脓，发为本病；或外感寒邪，邪入少阳，寒邪凝滞，肝胆疏泄失职，胆腑郁滞。 

1.4.虫石阻滞 蛔虫上扰，枢机不利，胆腑通降受阻；或因湿热内蕴，肝胆疏泄失职，胆汁郁积，排泄受阻，煎熬成石，胆腑气机不通，不通则痛，发为本病。 

1.5.劳伤过度 久病体虚，劳欲过度，使得阴血亏虚，胆络失养，脉络拘急，胆失通降，不荣则痛，发为本病。 

2、病机 本病的基本病机是胆失通降，不通则痛。情志不遂、饮食失节、感受外邪、虫石阻滞，均致胆腑不通，发病多为实证。若久病体虚，劳欲过度，精血亏损，肝阴不足，胆络失养，则不荣则痛。本病病位在胆腑，与肝失疏泄、脾失健运、胃失和降密切相关。

三、诊断要点

1、反复发作性的右上腹痛，可向右肩胛下区放射。腹痛发生可与高脂、高蛋白饮食有关。

2、可伴消化不良症状，体格检查可有或无右上腹压痛。

3、超声等影像学检查。

四、治疗

对于慢性胆囊炎、胆囊结石患者，应按是否有症状、是否有并发症分别进行个体化治疗。治疗目标为控制症状，预防复发，防治并发症。

（一）无症状的慢性胆囊炎、胆囊结石治疗。

对于无症状慢性胆囊炎、胆囊结石患者而言，治疗原则是饮食调整，有症状时可利胆对症治疗，继续观察等。对某些高风险患者可采取预防性胆囊切除。

（二）有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石治疗。

治疗以控制症状、消除炎性反应为主。1.解痉止痛2.缓解胆源性消化不良症状3.抗感染治疗

（三）外科治疗

慢性胆囊炎和胆囊结石一般首选内科治疗，但在内科治疗的基础上，如果出现以下症状和表现，则需考虑外科治疗。

1、保守治疗疼痛无缓解或反复发作，影响生活和工作者。

2、胆囊壁逐渐增厚达4mm及以上。

3、胆囊结石逐年增多和增大，合并胆囊功能减退或障碍。

4、胆囊壁呈陶瓷样改变。

（四）中医药治疗

治疗按照“急则治标,缓则治本”的原则，治疗大法是疏肝利胆。急性胆囊炎常用清热化湿通腑利胆法、清热解毒通腑泻火法治疗；慢性胆囊炎常用疏肝利胆理气解郁法、清热利湿利胆通腑法、疏利肝胆温寒通阳法、理气活血利胆止痛法、疏肝健脾柔肝利胆法、养阴柔肝清热利胆法治疗。中医治疗目标:(l)控制症状,消除炎症；(2)缩短病程,减少复发；(3)降低并发症发生率。

我院在40多年的传承发展下，在胆囊炎、胆结石的治疗上有着独特的诊疗方法。经过沉积积累形成了“溶排碎取”治疗结石的系列治疗方法，得到本专业内专家首肯。逐步开展强化排石法、三联消石法等治疗方法，并形成院内自制剂“舒肝利胆合剂”“消石利胆合剂”。

同时注重生活起居、饮食习惯的调摄，重视预防。胆囊炎患者以低脂肪、低胆固醇、适量蛋白和高维生素饮食为宜。急性发作期应禁食或无脂饮食，充分休息，以缓解疼痛；慢性期或缓解期的患者以低脂肪、低胆固醇饮食为主，适量摄入蛋白质和碳水化合物，丰富维生素，避免进食辛辣刺激性食物，要注意卫生，防止肠道寄生虫和细菌感染，注意营养的均衡，规律饮食。注意劳逸结合，寒温适宜，限烟限酒，心情舒畅。已患有急慢性胆囊炎的患者，应积极治疗，按时服药，预防复发，注意起居有常，防止过劳，避免过度紧张，适当运动，忌恼怒忧思，保持心情舒畅。

五、预后

慢性胆囊炎、胆囊结石患者一般预后良好，但一旦出现症状，或症状反复发作者，特别是对胆绞痛患者，需要积极处理，必要时行外科手术。胆囊癌的发生与慢性结石性胆囊炎有关，65%~90%的胆囊癌患者有胆囊结石，但仅有1% ~3%的胆囊结石患者发展为胆囊癌。