糖尿病合并高血压的降压药选择

糖尿病合并高血压的降压药选择

目前常用的降压药主要有五大类，包括ACEI类、ARB类、CCB类、β受体阻滞剂、利尿剂。目前，对糖尿病合并高血压患者降压治疗的总体认识为ACEI类、ARB类、CCB类药物对糖代谢和糖尿病本身的作用为中性，甚至可产生一定的有益作用；而利尿剂、β受体阻滞剂则可能对糖代谢产生不利影响。

1.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)

目前认为，ACEI/ARB 类药物应作为糖尿病合并高血压的首选用药。ACEI在有效降低血压的同时，可改善糖代谢，延缓糖尿病性肾小球硬化的进展。研究表明，ACEI具有降低胰岛素抵抗、改善胰岛素敏感性的作用；有助于血糖控制；可改善低钾血症，促进脂肪细胞分化，增加骨骼肌和其他组织的血流，促进糖利用。还能拮抗肾上腺素类激素经由α-2 受体对胰岛素分泌和糖摄取的损害]。ARB与ACEI类药物的降压和减少蛋白尿作用基本相似，但前者无咳嗽及咽部不适等不良反应。研究认为，ACEI/ARB对正常血压几乎无影响，低血压发生率很低，因此，糖尿病肾病患者即使血压正常，ACEI/ARB类药物仍应作为首选用药。

2.β受体阻滞剂

β受体阻滞剂治疗高血压能改善患者的长期临床转归，包括降低死亡率、减少脑卒中和心力衰竭的发生。 过去许多大规模临床试验，如 STOP-H、UKPDS、CAPPP、STOP-2 和INVEST 等，均已为上述结论提供了充足的证据。然而，近年来一些临床试验和荟萃分析表明，用药者发生2 型糖尿病的危险有所增加(尤其是与利尿剂联用时)，引起人们对高血压合并糖尿患者选用此类药物的担忧。但不同类型的β受体阻滞剂临床特点和对代谢的影响差异较大，不加区别地否定β 受体阻滞剂的作用是不可取的 ，且糖尿病合并高血压患者的降压常需联合用药，β受体阻滞剂在该类患者治疗中的地位仍不可替代。

3.钙通道阻滞剂(CCB)

钙通道阻滞剂能阻滞细胞外钙离子经电压依赖的L 型钙通道进入血管平滑肌细胞，并减弱钙诱导的肌浆网钙释放，从而降低兴奋-收缩耦联，减低血管阻力。CCB还能减轻血管紧张素Ⅱ和肾上腺素能α1受体介导的缩血管反应，故小剂量CCB能起到良好的降压作用。 已有的多数研究皆认为，CCB对血糖与血脂代谢无影响，且不影响胰岛素的敏感性。有关群多普利/维拉帕米(trandolapril/verapamil)联合应用的研究显示，ACEI和CCB合用在有效控制血压的同时，还能降低微白蛋白尿，且后一作用并不依赖于血压降低。

4.利尿剂

利尿剂特别是广泛使用的噻嗪类利尿剂，是被报道最多，对糖代谢具有不良影响的降压药。 其主要不良影响为可引起低血钾，升高血糖、胆固醇、三酰甘油及血尿酸水平。 噻嗪类利尿剂具有抑制胰岛素分泌，降低周围组织胰岛素敏感性，增加肝糖生成并刺激胰高血糖素分泌的作用，对糖尿病患者血糖控制产生不利影响。而保钾类利尿剂螺内酯(spironolactone)为盐皮质激素受体拮抗剂，已被显示能降低心血管事件(如心力衰竭)的发病率和死亡率。因此，合理选择利尿剂在高血压糖尿病患者的降压治疗中仍占有重要的地位。

总之无论使用何种药物，使患者的血压迅速、稳定地控制在130/80 mmHg以下才是最重要的目标，这可能才是治疗中最需要关注的环节。