淋巴瘤

淋巴瘤是一种起源于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤，是一种全身性恶性肿瘤。临床表现包括全身症状和局部症状。全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒、乏力等等。局部症状取决于病变的原发部位和受侵犯的部位。多数情况下是以无痛性进行性淋巴结肿大为局部特征，但也可以以胃肠道、鼻咽部、呼吸道、皮肤、泌尿道、中枢神经系统为原发部位，引起相应器官功能损伤。淋巴瘤的表现千变万化，善于“伪装”，很容易与其他疾病混淆，造成误诊、漏诊等等。根据《2022年中国淋巴瘤患者生存治疗白皮书》统计，在接受调查患者中首次就诊到确诊淋巴瘤间隔时长超过6个月的患者占13.4%，有过误诊经历的患者占50.8%，其中34.8%曾被误诊为非淋巴瘤疾病，16.0%被误诊为淋巴瘤其他亚型，被误诊的患者有近六成经过多家医院就诊才确诊具体淋巴瘤亚型。

病理形态学诊断是淋巴瘤诊断的基础，也是淋巴瘤诊断的金标准。应选择具有代表性的淋巴结进行活检，首先推荐淋巴结完整切除或部分切取活检。不推荐细针穿刺，难以获取完整淋巴结时可选择粗针穿刺。获取淋巴结组织是诊断的第一步，在病理形态学的基础上，还需要从免疫学、细胞遗传学、分子生物学多个角度进行病理分析和诊断，为淋巴组织的性质进行定性。

病理学明确诊断后，还需要完善其他检查明确疾病分期。尤其是初诊的明确分期非常重要。首先分期与临床预后相关，其次在某些淋巴瘤的亚型中，比如滤泡、边缘区这类相对比较惰性的淋巴瘤，通过准确的分期评估后，有部分病人是不需要立刻开始治疗，可以观察等待。明确疾病分期及预后的检查包括血液学检查、骨髓穿刺、FISH、基因测序、PET-CT检查等等，从基因层面、分子层面全面评估预后。

PET-CT和CT最大的区别就是它采用了一种示踪剂，18F-FDG，是一种葡萄糖的代谢物。肿瘤细胞和正常细胞相比，它需要更多的摄取营养，尤其是葡萄糖，肿瘤细胞摄取的葡萄糖是正常细胞的几倍、几十倍，所以当把可以提示葡萄糖摄取的示踪剂注入患者体内后再行影像学检查就可以清晰的看到高摄取的范围及摄取值。PET-CT在淋巴瘤中是一个非常革命性的检查手段，可以准确的判断所有的淋巴组织，所以在诊断和疗效评估中有着非常重要的作用，尤其是对高度侵袭性淋巴瘤的意义重大。

提到肿瘤的治疗，可能很多人可能首先想到的是外科手术，既然出现了肿大的淋巴结，把肿块切掉不就可以了吗？这种想法在淋巴瘤中是非常错误的。因为淋巴瘤是全身性疾病，手术切除一个或者几个肿大的淋巴结，很快还是会再出来其他部位的。因此目前，除原发睾丸淋巴瘤可能涉及到手术切除之外，其他的淋巴瘤治疗首选都是规范化免疫化疗±放疗，而且随着精准医学的发展，靶向治疗在淋巴瘤中的作用越来越重要。

目前淋巴瘤的治疗手段主要包括化疗、放疗、免疫治疗、分子靶向治疗、CAR-T治疗及外周血造血干细胞移植。对于侵袭性及高度侵袭性淋巴瘤，目前化疗仍是一线治疗的基石。不同类型淋巴瘤有不同方案的化疗药物选择，是年轻、体能条件好的患者的首选治疗，比如高度侵袭性Burkitt淋巴瘤就需要尽快开始全身高强度化疗诱导缓解。

放疗也是传统肿瘤治疗中非常重要的一大手段，但是放疗在淋巴瘤中的治疗地位有限。涉及到以下情况可能需要考虑放疗：局限期或经化疗后仍有残存局限病灶、早期NKT细胞淋巴瘤、原发睾丸淋巴瘤对侧放疗及原发中枢淋巴瘤全脑放疗等等。

其实，相较于实体瘤的发展，淋巴瘤的治疗是远远走在时代前端的。自从1997年美国FDA批准CD20单抗，也就是大名鼎鼎的利妥昔单抗治疗复发难治B细胞淋巴瘤，正式拉开了免疫、分子靶向治疗的大幕，利妥昔单抗不仅是淋巴瘤领域第一个单抗类药物，也是人类癌症治疗历史上首个单抗类药物。利妥昔单抗联合化疗为无数淋巴瘤患者带来了生机，极大改善了B细胞非霍奇金淋巴瘤患者的预后。随着对淋巴瘤发病机制的深层研究，淋巴瘤的靶向免疫治疗进入了百花齐放的时代。新一代的全人源化CD20单抗，奥妥珠单抗，在利妥昔单抗基础上进一步为滤泡淋巴瘤展现出良好的疗效，且安全性可控。

抗体偶联药物，又称为ADC，是将细胞毒性的化疗药物通过连接物与单抗偶联形成的，兼具小分子药物强大的杀伤力和单抗高度的靶向性，我们可以将它想象为一枚巡航导弹，进入人体后可以更精准的靶向杀死肿瘤细胞，因而成为肿瘤靶向治疗的研究和发展热点。目前淋巴瘤领域的CD30、CD79b抗体偶联药物均已在临床广泛应用，为霍奇金淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤及大B细胞淋巴瘤带来了生存获益。

淋巴瘤是异质性非常强的一类肿瘤，我们一直在强调的也是个体化治疗、精准医疗。但是目前治疗中面临一个很大的挑战就是原发难治或者复发进展。一部分病人可能对以上我们提及的治疗都不敏感，还有一部分病人在接受治疗后会出现复发现象。对于这类患者，预后通常非常差，例如对初始疗法没有反应或治疗后又复发的弥漫大B细胞淋巴瘤患者，平均预期生存期只有约六个月。癌症治疗领域的免疫疗法新星CAR-T的到来，为这类患者带来了希望。CAR-T，全名为嵌合抗原受体T细胞治疗，是通过基因工程改造患者自身的T细胞，重新回输至患者体内让其成为攻击癌症的细胞武器。目前，CAR-T已经在复发难治B细胞淋巴瘤患者中展现出很好的疗效。

淋巴瘤是最有可能治愈的疾病之一，其中霍奇金淋巴瘤被认为是可以治愈的恶性肿瘤。最常见的类型弥漫大B细胞淋巴瘤，50-60%的患者也通过正规治疗也可得到治愈。即使是不可治愈的淋巴瘤，在有效、规范的治疗下可以提高生活质量，延长生命。但是，原发耐药或者高度侵袭性患者的生存期相对比较短。比如Burkitt淋巴瘤，一项美国开展的大规模、多中心、回顾性研究报道了真实世界Burkitt淋巴瘤的生存现状，在中位随访45个月期间，Burkitt淋巴瘤患者3年无进展生存期及总生存期分别为64%、70%。对于现在工作压力大、生活节奏快的年轻人们来说，在努力工作同时要适当休息，锻炼身体提高自身抵抗力，避免过度劳累，不让淋巴瘤有机可趁。