高尿酸血症和痛风的防治

一、高尿酸血症和痛风的基本知识

1、定义

高尿酸血症（HUA）是嘌呤代谢紊乱引起的一种疾病，无论男性还是女性，非同日2次血尿酸水平超过420umol/L称之为HUA。为此，将每年的4月20日确定为 “世界痛风日”，也是“全民关注痛风日”。

HUA患者出现尿酸盐晶体沉积，导致关节炎（痛风性关节炎）、尿酸盐性肾病和肾结石称为痛风。

我国成人居民高尿酸血症患病率14.0%，男性患病率高于女性，分别为24.5%和3.6%，城市高于农村，沿海高于内陆。

2、危险因素

肥胖患者可导致胰岛素抵抗，通过多种途径最终导致HUA。肥胖患者痛风发病年龄较早。

过量的酒精摄入是痛风发作的独立危险因素。

高血压是痛风发作的独立危险因素。不少高血压患者长期应用利尿剂，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂等均可促进血尿酸水平增加。

糖尿病患者嘌呤分解代谢增强、尿酸生成增加，血尿酸水平升高，而HUA可加重肾脏损伤，使肾脏尿酸排泄减少，进一步加重HUA的发展。

不少药物与HUA密切相关。阿司匹林、环孢素、他克莫司和吡嗪酰胺等均可促进血尿酸升高，增加痛风的发生风险。

二、高尿酸血症和痛风的病程与临床表现

1、无症状的高尿酸血症

仅有波动性或持续性高尿酸血症，从血尿酸增高至症状出现的时间可达数年，有些可终身不出现症状。

2、 急性痛风性关节炎

好发与足第一跖趾，起病急骤、数小时内发展至高峰，关节及周围组织出现明显红肿热痛，自然病程小于2周，治疗数小时内缓解。

3、 间歇期

间歇期是指两次痛风发作之间的无症状期。

4、 慢性痛风石及慢性痛风性关节炎

因未长期坚持控制高尿酸血症导致更多关节受累，痛风发作更频繁，对药物治疗反应性差，发作持续时间更长，导致慢性多发性关节受累，最终出现关节畸形，在关节附近形成痛风性结节和痛风石。

5、 痛风性肾病

长期高尿酸血症的患者可出现肾脏损害，包括慢性尿酸盐肾病、肾结石，可表现为尿浓缩功能下降（夜尿增多、尿比重下降、小分子蛋白尿）或肾小球滤过率下降。

三、高尿酸血症的危害

1、沉积在关节-痛风石

大量尿酸盐结晶沉积在关节腔内，可诱发痛风性关节炎。出现关节红肿热痛，严重时影响走路。若尿酸长期高居不下，痛风反复发作，大量尿酸盐结晶会沉积在皮下、关节腔内，形成痛风石，造成关节骨质破坏、畸形。

2、沉积在肾脏—痛风性肾病肾结石、肾功能衰竭

血尿酸增高会导致尿酸结晶沉积在肾脏，损伤肾脏血管及相关组织，引起急、慢性尿酸性肾病、尿路结石、肾功能不全、肾衰竭等疾病。研究显示，血尿酸每升高60μmol/L，慢性肾脏疾病风险增加70%。

3、沉积在心脑血管-冠心病、高血压、心力衰竭

尿酸盐结晶可析出并沉积于血管壁，诱发炎症反应损害血管内皮，导致动脉粥样硬化的形成，如冠心病的产生。高尿酸血症显著增加心血管死亡风险，血尿酸每增加60μmol/L，冠心病死亡的风险增加12%。

血清中的尿酸升高，会间接使得血管收缩，导致血压升高。研究显示，血尿酸水平每增加60μmol/L，高血压发病相对危险增加13%。

高尿酸血症是心衰的危险因素，与其发生、发展及预后均密切相关。临床研究证实，对于已经确诊冠心病的患者，血尿酸高于450μmol/L人群的死亡率是血尿酸低于300μmol/L人群的5倍。

4、沉积在脑血管-卒中

尿酸盐沉积于脑血管，促进动脉的粥样硬化，增加脑卒中的风险。相对尿酸正常人群，脑卒中的风险增加 47%，脑卒中死亡风险增加26%。

5、 代谢紊乱

随着尿酸水平的增高，代谢平衡打破，出现代谢

紊乱，发生糖尿病、肥胖、高脂血症的风险升高。研究显示血尿酸水平每增加60 μmol/L，相对新发糖尿病发病风险增加17%，高尿酸血症患者发生糖尿病的风险较血尿酸正常者增加95%。

四、高尿酸血症和痛风的治疗

1、饮食控制

避免食用超高嘌呤食物：

动物内脏：肝、肾、脑、脾、肠等

部分水产：带鱼、鲶鱼、鲢鱼、沙丁鱼、凤尾鱼、基围虾等

部分汤：浓肉汤、浓鱼汤、海鲜火锅汤

限制食用中高嘌呤食物：

各种畜肉：猪、牛、羊、驴肉等

禽肉：鸡、鸭等

部分鱼类：鲈鱼、鲤鱼、鲫鱼、草鱼等

甲壳类：牡蛎肉、贝肉、螃蟹等

干豆类：黄豆、黑豆、绿豆等

深绿色嫩茎叶蔬菜：菠菜等绿叶菜、芦笋等嫩茎

花类蔬菜：白色菜花等

嫩豆类蔬菜：毛豆、嫩豌豆等

部分水产类：三文鱼、金枪鱼等

大豆制品：豆浆、豆干、豆皮、腐竹、豆腐等

鼓励食用低嘌呤食物：

奶类：牛奶

蛋类：鸡蛋等

浅叶蔬菜：大白菜等

根茎类蔬菜：土豆、芋头、白薯、木薯

茄果类蔬菜：番茄、茄子等

瓜类蔬菜：冬瓜等

部分杂粮：小米、荞麦、燕麦

水果：葡萄、苹果、草莓等

精米白面：米面馒头等

2、严格戒酒

血清尿酸值与饮酒量呈高度正相关，饮酒是血尿酸值升高的重要原因之一。乙醇代谢产生的乳酸，可抑制肾脏对尿酸的排泄。酒精饮料中含有嘌呤，在体内代谢产生尿酸等。

嘌呤含量依酒精饮料种类不同而各异。一般规律为：陈年黄酒＞啤酒＞普通黄酒＞白酒

3、水的摄入

要充足：多喝水可以增加尿量，有助于尿酸的排出。

建议多喝弱碱水。

痛风人群建议每天饮水2000ml以上。

肾结石患者最好每天饮水量达3000ml。

4、其他

戒烟、避免被动吸烟

运动：每周至少150min （30min/天*5天/周）；中等强度：（运动心率=（220-年龄）*（50%-70%）有氧运动

减重：体重控制在正常范围，BMI 18.5-23.9kg/m2。

五、降尿酸药物治疗的时机与控制目标

高尿酸血症

1、无合并症，血尿酸水平≥540umol/L起始降尿酸药物治疗;

建议血尿酸控制在＜420umol/L。

2、血尿酸水平≥480umol/L，有下列合并症之一，则起始降尿酸药物治疗：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾结石、肾功能不全（≥CKD2期）；建议血尿酸控制在＜360umol/L。

痛风

1、无合并症，血尿酸水平≥480umol/L起始降尿酸药物治疗;建议血尿酸控制在＜360umol/L。

2、血尿酸水平≥420umol/L，有下列合并症之一，起始降尿酸药物治疗：痛风发作次数＞2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、血脂异常、糖尿病、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄＜40岁；

建议血尿酸控制在＜300umol/L。

六、降尿酸药物选择

1、减少尿酸生成：

别嘌醇：尤其适用于尿酸生成增多型的患者，宜从小剂量起始服用，100mg/天，根据情况逐渐增加剂量以使尿酸水平达标。

非布司他：尤其适用于慢性肾功能不全患者，起始剂量为20mg/d，2～4周后如仍未达标，可逐渐加量，最大剂量为80mg/d。合并心脑血管疾病的老年人应慎重使用。

2、促进尿酸排泌类：

苯溴马隆：特别适用于排泄不良型高尿酸血症患者，但有肾结石高危风险的患者及严重肾功能损害的患者不推荐使用。起始剂量为25mg/d，2～4周后仍未达标，可增加25mg/d，最大剂量为100 mg/d。服药期间应注意大量饮水及碱化尿液。

对于单药充分治疗血尿酸仍未达标的患者，可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物。

此外，应适当使用碳酸氢钠等碱剂，使晨尿pH值控制于6.2～6.9，以降低尿酸性肾结石的发生风险、利于尿酸性肾结石的溶解。

3、痛风急性发作期的抗炎镇痛治疗

尽早使用小剂量秋水仙碱（1.5mg/d）或 非甾体抗炎药（NSAIDs）(足量、短疗程) ，对上述药物治疗无效或存在禁忌的患者推荐全身应用糖皮质激素。

有消化道出血风险或需长期使用小剂量阿司匹林患者建议优先考虑选择性环氧化酶 ２( COX-2) 抑制剂。

痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状的患者建议首选全身糖皮质激素，一种药物疗效差的患者建议两种抗炎镇痛药物联合治疗如小剂量秋水仙碱与 NSAID或小剂量秋水仙碱与全身糖皮质激素联用,不建议口服NSAID和全身糖皮质激素联用。

4、有合并症时相关药物的选择

合并高血压时，建议降压药物首选氯沙坦和(或)钙通道阻滞剂，不推荐噻嗪类和袢利尿剂等单独用于降压治疗

合并高三酰甘油血症时，调脂药物建议首选非诺贝特；合并高胆固醇血症时，调脂药物建议首选阿托伐他汀钙。

痛风合并糖尿病患者，胰岛素治疗后血尿酸水平平均升高75umol/L，因此建议合并糖尿病时，降糖药物优先选择兼有降尿酸作用的药物，次选对血尿酸水平无不良影响的药物。已明确具有降尿酸作用的降糖药物主要有α-糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、二肽基肽酶４抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白２抑制剂和二甲双胍等，胰高糖素样肽-１受体激动剂利拉鲁肽和艾塞那肽均不影响血尿酸水平。