被忽视的胃病--食管裂孔疝

一、问：什么是食管裂孔疝？

食管裂孔疝(hiatal hernia，HH)是指除食管以外的任何腹腔组织结构通过扩大的食管裂孔进入胸腔形成的疝，是常见的消化系统疾病之一，其发病率随年龄增加而升高，在40岁以下的患者中占10%，而在年龄>70岁的人群中占70%。

食管裂孔疝可大致分为Ⅰ型（滑动疝）、Ⅱ型（食管旁疝）、Ⅲ型（混合型）、Ⅳ型（巨大型或多器官型），多数较小的Ⅰ型食管裂孔疝没有症状。

二、问：什么原因导致食管裂孔疝的形成？

1、发育异常（45%）：

正常情况下，胃和食管周围有较坚韧的结缔组织(膈食管韧带，胃膈韧带，胃悬韧带)使之与周围紧密连接，使胃，食管保持正常位置，防止胃内食物反流进入食管，防止腹腔食管，贲门上移，如果膈食管韧带，胃膈韧带，胃悬韧带等发育不良，尤其是膈食管韧带与食管周围失去紧密连接，食管腹腔段失去控制和稳定性，当膈肌运动时由于腹腔食管活动性强，易向上进入胸腔形成疝。

2、后天因素（25%）：

膈食管韧带退变，松弛：膈食管韧带新生儿期即存在，随着年龄的增长，食管裂孔周围组织和膈食管韧带弹力组织萎缩退变而逐渐变薄变弱，同时腹膜下脂肪逐渐聚积于裂孔附近，使食管裂孔增宽，由于膈食管韧带和食管周围其他筋膜退变，松弛，逐渐失去其固定食管下段和贲门于正常位置的功能，易使食管下段和贲门疝入膈上，随着年龄的增长，成人食管裂孔疝的发病率逐渐增高，手术中证实，许多成年食管裂孔疝患者的膈食管韧带实际上已不复存在，尤其老年人，上述退行性变和萎缩非常常见，而且多伴有导致的腹压升高的疾病(如便秘，前列腺肥大，慢性气管炎等)，在食管裂孔增宽和高腹压对胃向胸腔的“推动”作用下，更易发病。

2、疾病因素（10%）：

食管挛缩：慢性食管炎，食管下段憩室，溃疡，肿瘤浸润，胸椎后凸，强烈的迷走神经刺激等可引起食管挛缩，食管在长期向上牵拉的作用下，食管下段和贲门逐渐进入膈上而致本病。

3、物理因素（5%）：

手术和外伤：严重的胸腹部损伤，手术所致的食管，胃与膈食管裂孔正常位置改变，或由于手术牵引造成的膈食管韧带和膈食管裂孔的松弛，亦能引起本病。

三、问：食管裂孔疝有什么症状呢？

食管裂孔疝患者的症状归纳起来有以下3方面的表现：

1. 胃食管反流症状

典型的症状是烧心、反酸、胸痛、呕吐酸水等。有时也会出现一些不典型表现如：阵发性咳嗽、声音嘶哑、喉头异物感等。但这些症状其实都是胃酸反流至食管引起的，更有严重者胃酸反流进入气管还会出现反复的哮喘及吸入性肺炎等。随着病程的延长，胃食管反流的程度会越来越加重，并引发各种各样的食管反流症状。

2. 并发症相关症状

（1）出血：主要是食管炎和疝囊炎所致，可引起出血，多为慢性少量渗血，可导致贫血。

（2）反流性食管狭窄：胃酸反复反流至食管，可损伤食管继而出现器质性狭窄，出现吞咽困难、吞咽疼痛，甚至引起食管癌变。

（3）疝囊嵌顿：裂孔疝病人如果突然出现剧烈上腹痛伴呕吐，完全不能吞咽或同时发生大出血，提示发生急性嵌顿可能，需马上就诊治疗。

3. 疝囊压迫症状

腹腔的内脏随着食管裂孔疝的疝囊突入胸腔内，可压迫胸腔内部的重要器官如心脏、肺、纵隔等，可以产生胸闷、气促、咳嗽、发绀等症状。压迫食管时可产生胸骨后食管停滞或吞咽困难。

四、问：食管裂孔疝有什么危害？

当忽视食管裂孔疝的存在时，往往患者的症状无法缓解或无法减少药物服用量，加重患者本人及社会负担。Ⅱ、Ⅲ型疝发生嵌顿时，会导致疝内容物的坏死，造成出血或胃肠穿孔等严重结果。反复的食道反流、酸的刺激，也会增加食道癌的发生率。

五、问：得了食管裂孔疝，怎么办？

1.改变生活习惯：减轻体重，清淡饮食，避免大块及油腻食物；减少酒精、含咖啡因的饮料、巧克力、洋葱、辛辣食物、薄荷等；戒烟、戒酒；戒宵夜、睡前2-3小时避免进食；反流症状加重，睡眠时抬高床头；减轻压力、舒缓心情。

2.服用抑酸药物：根据医嘱正确服用PPI药物，大多数患者可减轻或控制反流症状。

3.服用胃动力药：可加用吗丁啉或莫沙比利，增强食管和胃动力来减轻反流症状。

六、问：什么情况下需要手术治疗？

1.有严重胃食管反流，呕吐频繁导致营养摄入不足并影响生长发育，经非手术治疗无效的先天性食管裂孔滑动疝;

2.并发严重食管炎，溃疡，出血，或出现严重贫血经内科治疗无效者;

3.严重食管狭窄而行扩张术无效者;

4.反复出现呼吸道并发症，如反复发生喉炎，咽炎和吸入性肺炎者;

5.膈疝内胃溃疡，胃出血，胃穿孔者;

6.食管旁疝，混合性食管裂孔疝或疝囊巨大，反复嵌顿而产生心肺压迫症状者;

7.反流性食管炎恶变，不能排除恶变或有柱状上皮覆盖者;

8.食管旁疝发生嵌顿，经即刻插入胃管减压不成功或症状不改善者，应急症剖腹探查。

随着腹腔镜技术在临床上的成熟和开展，腹腔镜食管裂孔疝修补及胃底折叠术在国外已被视为治疗食管裂孔疝的标准术式。与开胸、开腹手术相比，腹腔镜在食管裂孔疝治疗上具有以下优势：术野宽阔、视野清晰、创伤小、愈合快、住院时间短、术后并发症少等，对于合并多种疾病身体体质差的老年患者来说更易被接受。腹腔镜治疗食管裂孔疝术中转开腹率低，而且可获得与开放性手术相同的疗效。腹腔镜下行食管裂孔疝的修补对于缓解反流、烧心、胸痛等症状是安全有效的而且还可以预防疝的复发。大多数HH伴有胃食管反流症状，腹腔镜下常规行胃底折叠术可以有效的治疗胃食管反流，而且对于预防食管裂孔疝修补的复发具有重要意义。