为什么腹腔镜手术后肩部疼痛？

目前腹腔镜手术在普外科常规开展，如腹腔镜下阑尾切除术、腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜疝修补术等，腹腔镜手术具有创伤小、术野清晰、出血少、住院时间短、恢复快等优点。但病人术后肩部疼痛较为常见，发生率35%～80% 。腹腔镜手术后为什么肩部疼痛？如何防治？值得医生和病人关注。

腹腔镜手术后肩部疼痛可能的发生机制 

1．气腹二氧化碳对膈神经的直接刺激

腹腔镜手术需要以二氧化碳建立气腹。 腹腔内二氧化碳刺激膈神经是导致术后肩痛的最主要原因。膈神经和支配肩部皮肤的神经源于脊髓同一部位，膈神经受到刺激时会反射性引起肩部的疼痛。腹腔中的二氧化碳聚积在膈下，在水分作用下转变为碳酸，对膈神经产生刺激。术后随着麻醉作用的消失，即出现了肩部反射痛。 

2．气腹张力对膈肌的牵拉

人工气腹张力对膈肌的牵拉也是造成的肩部疼痛的主要原因之一。有研究表明，肩部疼痛程度随气腹压力增高有明显加重趋势，高压气腹是造成膈肌功能障碍的主要原因之一 。通常腹腔内接近负压，其间没有气体，仅有75～100 ml的腹腔液。高压气腹使膈肌上抬，膈下穹隆扩张，致使膈肌纤维受到牵拉，膈神经受到刺激，产生反射性肩部疼痛 。气腹压力的大小直接影响到膈肌上抬膈肌纤维牵拉及膈刺激的程度，与肩痛程度密切相关，但与气腹的作用时间长短无相关性。 

3.手术体位也是引起术后肩痛的重要因素

头低足高位手术病人比头高足低位术后的肩痛发生率高，且康复时间长。可能由于手术中头低足高位导致腹腔内液体聚积于上腹部刺激膈肌及膈神经，引起肩部反射痛。 

如何防治腹腔镜手术后肩部疼痛 

1.降低腹腔镜手术气腹压力

国内外多项研究证实，腹内压降低(低于12～14 mm Hg)，能够降低肩痛的发生频率以及疼痛的程度。提倡低压气腹下手术，尤其对于伴有心、肺、肾基础疾病和老年病人。但有研究证实，非气腹腹腔镜手术与气腹术相比并不能降低术后肩痛的发生率，可能与非气腹术过度提拉腹壁导致膈肌牵拉有关。

2.及时排出残余二氧化碳气体

手术结束前及时排尽腹腔内残余二氧化碳气体能有效预防术后肩痛。有研究证实，手术结束前注入生理盐水利于残余二氧化碳气体排出 （“水排气法”），得到良好的效果 。术后腹腔内灌注生理盐水或乳酸钠林格氏液协助排出残余二氧化碳，能够有效降低肩痛的发生率和疼痛程度。而且不影响患者的肺通气功能，值得临床推广。 

3.促进二氧化碳排除，减少二氧化碳的吸收

手术结束前排尽腹腔内残余二氧化碳气体，腹腔输入氧气能有效预防术后肩痛。术后吸氧6～8 小时能增加组织血氧含量，促进氧气和二氧化碳交换，减少碳酸对膈神经刺激，减轻术后肩痛。有研究认为，术后葡萄糖液中加入内给氧剂(注射用过氧化碳酰胺）静脉点滴，可使肩痛症状得到缓解。

4.镇痛治疗

可以应用NSAIDs类药物，如氟比洛芬酯、芬必得等。局部热敷理疗，中医外治法如针灸、微波照射、穴位封闭、揿针治疗等，有报道应用于腹腔镜术后肩痛治疗，能有效缓解腹腔镜术后肩部疼痛。

总之，腹腔镜术后肩部疼痛发生率高，其发生机制可能是多因素综合作用的结果，因此防治方法多样，可以有效缓解疼痛。进一步研究明确其发生机制，探索简便可行的防治方法，能够有效减轻病人的痛苦，促进术后康复。