骨髓增殖性肿瘤患者妊娠问答

尽管原发性血小板增多症、真性红细胞增多症和原发性骨髓纤维化等骨髓增殖性肿瘤（MPN）的发病年龄多在60～70岁，但是原发性血小板增多症有两个发病高峰，其中之一为女性在育龄期。定期体检的普及和基因分析技术的广泛应用提高了MPN的诊断率，社会因素如婚育年龄的推迟，也使妊娠合并MPN者并不少见。本文归纳了MPN患者妊娠相关的常见问题。

1、原发性血小板增多症、真性红细胞增多症与原发性骨髓纤维化对妊娠有什么危害？

这三种疾病是BCR-ABL阴性MPN中常见的三种，患有这类疾病的患者易出现微循环障碍、出血及血栓等并发症。妊娠是一种高凝状态，女性妊娠期比非妊娠期血栓风险增５～６倍。若同时患有MPN，血栓风险将会叠加，胎盘循环障碍所致母婴并发症也相应增加。据文献报道，MPN合并妊娠的患者血栓栓塞的发生率较一般人群明显增加，妊娠早期有较高的自然流产风险，妊娠中晚期因胎盘功能障碍易引起死产、早产、胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病等并发症，分娩后出现产后大出血的可能性增加。

2、MPN患者可以妊娠吗？

可以。尽管面临妊娠高风险，但并非妊娠的绝对禁忌证。值得注意的是，高危患者做出妊娠决定应格外谨慎。需要医生与患者和家属进行充分的知情和沟通，权衡风险和受益，由血液科、产科、麻醉科和儿科等多学科合作，识别高危患者。根据指南或专家推荐，予以规范管理和合理的干预，以减少妊娠并发症、提高活产率，改善妊娠结局。

3、哪些人属于MPN妊娠高危患者？

基于多为回顾性临床研究的结果，2015年美国临床肿瘤协会、2018年欧洲白血病网、2018年Griesshammer等权威专家推荐了MPN妊娠高危因素的识别标准。

尽管几种标准之间不尽相同，但对于既往有妊娠并发症、动静脉血栓史、与MPN相关的出血史以及真性红细胞增多症患者都予以了重点关注，并注意监测血常规中的红细胞压积和血小板计数以及超声结果，较为一致的MPN妊娠高危患者的推荐标准如下：

血小板计数在＜1500×109/L范围内持续升高，或血小板计数升高至＞1500×109/L，或不受控制的红细胞压积>45-50%；

既往有动静脉血栓史（无论妊娠与否）；

既往有MPN相关的出血史（无论妊娠与否）；

既往有妊娠并发症；

孕20周时子宫动脉多普勒检查结果异常（平均搏动指数＞1.4）；

真性红细胞增多症患者；

JAK2基因突变的患者（近年研究的发现）。

4、MPN患者计划妊娠前需要做什么准备？

基于权威专家和指南关于MPN妊娠管理的推荐，总结如下：

患者夫妇详细了解妊娠中可能出现的问题及并发症；

根据病史、既往并发症及其他危险因素进行个体化风险评估，由有经验的产科专家与血液科专家会诊，对于存在高危因素的患者做出妊娠决定应特别谨慎，在充分知情同意后采用积极的治疗方案；

至少提前3-6个月停用潜在致畸风险的药物，如羟基脲、白消安和阿那格雷等。

5、MPN患者妊娠期需要注意什么？

产检时间间隔应在常规产检的基础上，根据病情适当缩短；

定期监测血常规、尿常规、凝血功能（D二聚体）、血压、下肢静脉血管超声等；

从孕12周开始，每4周一次超声检查，监测胎儿发育及胎盘功能；

遵从医嘱用药，如小剂量阿司匹林、干扰素、低分子肝素等药物，特别是对于具有高危因素的患者；

不建议补充铁剂。

6、是否都需要剖宫产？

不一定。生产方式的选择主要根据产科标准，与一般人群相似，但在产前会请麻醉科医师会诊，根据不同生产方式下血栓与出血风险调整抗凝药物使用。

7、产后需要继续治疗与监测吗？

需要。在产科医生和血液科医生的指导下监测、用药（如低分子肝素），尤其是在产后6周。

8、MPN会不会遗传？需不需要给孩子做MPN疾病的筛查？

家族性原发性血小板增多症、真性红细胞增多症与原发性骨髓纤维化比较罕见，因此尚无推荐常规对新生儿进行相关检查。

9、MPN患者能否哺乳喂养婴儿？

主要基于所用药物是否能够分泌入乳汁，对婴儿造成伤害：

阿司匹林与低分子肝素，不影响哺乳；

羟基脲、阿那格雷或IFN-α等任何降细胞治疗药物，禁忌哺乳。

10、意外妊娠或妊娠中确诊MPN怎么办？

需要产科及血液科专家联合会诊，根据孕龄、疾病状态及母体、胎儿情况综合评估病情。若妊娠早期发现且病情难以控制，可考虑终止妊娠；若在妊娠中晚期，需评估母亲与胎儿状态，在充分知情的前提下，通常不需要终止妊娠，但应及时停用妊娠禁忌药物，给予规范治疗，尝试继续妊娠至分娩。

总之，MPN患者妊娠是需要特别关注的特殊情形，尽管面临妊娠高风险，但并非妊娠的绝对禁忌证。需要医生与患者和家属进行充分的知情和沟通，权衡风险和受益，由血液科、产科、麻醉科和儿科等多学科合作，识别高危MPN妊娠患者，根据MPN妊娠指南或专家推荐，予以规范管理，以期改善患者的妊娠结局。由于缺乏高级别证据，最佳的干预方案仍有待进一步探索。

参考文献

[1] 杨森,梁梅英,江倩.BCR-ABL阴性骨髓增殖性肿瘤患者妊娠的管理[J].临床血液学杂志,2020,33(05):659-663.

[2]   Griesshammer M, Sadjadian P, Wille K. Contemporary management of patients with BCR-ABL1-negative myeloproliferative neoplasms during pregnancy [J]. Expert review of hematology, 2018, 11(9): 697-706.

[3]   Barbui T, Tefferi A, Vannucchi A M, et al. Philadelphia chromosome-negative classical myeloproliferative neoplasms: revised management recommendations from European LeukemiaNet [J]. Leukemia, 2018, 32(5): 1057-1069.

[4] Lishner M, Avivi I, Apperley J F, et al. Hematologic Malignancies in Pregnancy: Management Guidelines From an International Consensus Meeting [J]. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology, 2016, 34(5): 501-508.

[5] Robinson S E, Harrison C N. How we manage Philadelphia-negative myeloproliferative neoplasms in pregnancy [J]. British journal of haematology, 2020, 189(4):625-634.

整理 | 梁梅英、杨森、江倩

撰写 | 杨森

审核 | 梁梅英、江倩