ICU开展诊疗技术科普——连续性肾脏替代疗法CRRT

在危重症患者的救治过程中，尤其是那些重症急性肾功能衰竭、严重创伤、重症急性胰腺炎、脓毒血症、中毒、严重电解质紊乱或多脏器功能衰竭的重症患者。医生常常会与患者家属提到需要进行CRRT。沟通过程中，家属经常会对该治疗产生困扰，纠结该不该上CRRT？本期和大家一起来说说ICU知识科普系列之“什么是CRRT”！

CRRT（Continuous Renal Replacement Therapy），连续性肾脏替代疗法是使用高通透性合成膜，根据液体溶质滤过的原理，连续、缓慢地清除水分及溶质，可以进行较长时间或24小时持续的替代损伤的肾脏功能的体外血液净化治疗。它具有较好的血液动力学稳定性，可更好地维持体内水电解质平衡，可有效清除多余的水分，清除细胞因子及炎症介质。是挽救急危重症患者生命的重要手段之一。

一、CRRT的原理与特点

①扩散/弥散作用：溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域

②对流作用：在跨膜压的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，即为“溶质拖移”

③吸附作用：溶质吸附在滤器膜的表面或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果

二、CRRT的特点

1、血流动力学稳定：因其是连续缓慢等渗地清除水分和溶质，能根据需要不断地调节液体平衡，符合生理状态。

2、溶质清除率高：连续长时间每天治疗24小时或接近24小时，总的清除量大。

3、清除炎性介质：特别是高通量血液滤过，通过对流、吸附机制清除多种炎性介质，改善患者免疫调节功能。

4、营养支持：保障患者体液平衡，为全静脉营养提供了有利条件，能满足患者的营养要求。

三、CRRT的模式

1、缓慢持续超滤

将血液引入滤器后，单纯依赖增加透析膜跨膜压力差达到清除体内水分，以对流的方式连续缓慢地清除溶质和水分

2、连续性静脉-静脉血液滤过

通过超滤清除水分，并通过对流原理清除中、小分子溶质，尤其对中分子的清除具有优势。

根据置换液补充的位置于滤器前后可分为前稀释、后稀释以及前后混合稀释的方式。

3、连续性静脉-静脉血液透析

主要通过弥散的原理清除溶质，也存在少量对流。对小分子的清除能力优于 CVVH，但对中、大分子的清除能力欠佳。

4、连续性静脉-静脉血液透析滤过

是 CVVH 和 CVVHD 的组合治疗方式，通过对流和弥散清除溶质，在一定程度上兼顾了对不同大小分子溶质的清除能力。

四、CRRT的适应症

1、急性肾功衰竭：CRRT能准确的控制液体的出入量，治疗时血液动力学稳定，溶质清除率高，能清除炎性介质，有助于全身炎症反应综合征和多器官功能不全的控制。

2、药物、毒物中毒：CRRT能对体内毒性物质进行持续清除，对于常规内科治疗不能解除毒性或伴有严重肝肾脑等器官功能障碍的患者是理想的选择。

3、自身免疫性疾病：CRRT可快速的将血液内的自身抗体及炎性介质排出体外，减少对自身组织器官的损伤，为进一步治疗原发病赢得宝贵的时间。

4、肝性脑病：CRRT通过持续、缓慢地清除氨、假性神经递质、游离脂肪酸等物质，改善患者内环境稳定，使肝昏迷患者清醒。

5、脓毒血症：CRRT能有效清除细胞因子与炎性介质，成功阻断脓毒症向多器官功能衰竭的发展。

6、充血性心力衰竭：CRRT可缓慢清除该类患者体内液体潴留，减轻前负荷，缩小心室内径，为进一步治疗创造机会

7、急性重症胰腺炎：CRRT能够清除细胞因子与炎性介质，改善患者免疫调节功能，重建机体免疫系统内稳定状态。较好纠正水、电解质、酸碱平衡，为营养、支持治疗制造条件。

8、挤压综合征：CRRT能够较好的清除肌红、血红蛋白，防止急性肾功衰的发生。

9、其他疾病的应用：全身炎症反应综合征（SIRS），急性呼吸窘迫综合征（ARDS），急性肿瘤溶解综合征（ATS）等。