脑血管病介入术后监护

临床工作中，我们总是碰到很多患者家属，对于病人脑血管疾病术后，术后入住ICU存在很大的疑问，会担心是不是手术没做好、术中出了什么问题、监护室都是重病人、病人在监护室会不会恐惧或孤单、医疗费用大、是不是存在过度医疗等情况。本期和大家一起来说说ICU知识科普系列之为什么脑血管病介入术后需要入住ICU？

脑血管病（cerebrovascular disease），泛指脑部血管的各种疾病，包括脑动脉粥样硬化、血栓形成、狭窄、闭塞、脑动脉炎、脑动脉损伤、脑动脉瘤、颅内血管畸形、脑动静脉瘘等，其共同特点是引起脑组织的缺血或出血性意外，导致患者的残废或死亡，发病率占神经系统总住院病例的1/4～1/2。

一、什么是脑血管病介入治疗

脑血管病的介入治疗是指利用导管技术，对脑及头颈部血管的病变进行诊断和治疗的新技术。包括缺血性脑血管病的支架植入术、动脉溶栓治疗以及出血性脑血管病的封堵术和栓塞治疗。

二、围术期并发症

介入治疗技术是个微创手术，具有不开刀、创伤小、操作简便、疗效可靠、治疗安全等优点。但围术期仍可能出现一些并发症，甚至危急生命，需要进行密切监护甚至抢救治疗。

三、造影剂相关并发症：造影剂也叫对比剂,是脑血管介入手术必备药物,可提供必要的影像学信息,偶发下列不良反应。

1.造影剂过敏：包括速发过敏反应及迟发过敏反应。可表现为脸红、瘙痒、皮疹,严重者支气管痉挛、抽搐、意识丧失、心律失常、休克甚至危及生命。

2.造影剂肾病：应用造影剂后72小时内血肌酐增加≥25%或0.5mg/dl(44.2μmoVL) ,排除其他原因者。发生率为5%-14%。多无明显不适,或表现为急性肾功能不全的症状,严重者危及生命。

3.造影剂脑病：应用碘造影剂后短时间内出现的精神行为异常、意识障碍、癫痈发作、肢体瘫痪等中枢神经系统损害,并排除急性脑梗死、脑出血和其他脑部疾病者。较少见。其中以皮质盲伴意识模糊最常见,发生率为0.3%-2.9%。

4.其他：可为以唾液腺肿大为主的碘源性涎腺炎;以头面皮肤及口唇肿胀为主的血管源性水肿等。

四、与操作相关的并发症：包括操作诱发原发病的改变及操作直接引起的并发症。

1.穿刺部位及邻近组织损伤：包括穿刺局部血肿、动脉夹层、假性动脉瘤、动静脉瘘及后腹膜血肿等,以局部血肿最多见,发生率约6%。常表现为穿刺部位皮下淤血,并痛性包块者,多为血肿;若包块搏动明显,且与脉搏一致,听诊可闻及吹风样血管杂音,可能为假性动脉瘤或动静脉瘘;少数动静脉瘘可伴胸闷、心悸等心力衰竭症状;后腹膜血肿时,患者腰痛,胸腰部肌肉紧张，有压痛及叩击痛，大量出血时,血压可下降,甚至休克。

2.脑缺血事件发作：是神经介入常见并发症之一,发生率为3% -15%。包括TIA及急性脑梗死。多发于术中注射造影剂、导丝、导管推进、球囊扩张、支架释放和脑保护装置移动中,或术后短时间内。可因受损血管的大小、部位不同而表现各异。若小血管或非重要功能脑区血管闭塞,可无症状或突发一侧肢体麻木、无力或语言障碍;若颈内动脉、大脑中动脉或基底动脉等大血管闭塞,患者突发意识不清、抽搐及肢体瘫痪,严重者危及生命。需急诊颅脑CT排除颅内出血。

3.血管迷走反射：是神经介入另一常见并发症。最常见于颈内动脉开口支架置入术,多发于术中及术后48小时内,可持续数分钟数天至2周。主要表现为突发性低血压(发生率32.6% )及心率减慢(发生率15.9%);严重者可一过性心脏骤停,出现意识不清、抽搐等阿斯综合征表现。

4.脑过度灌注综合征：脑血管狭窄被解除后,成倍增加的脑血流超过了脑血管的自动调节范围而产生的一种综合征。发生率约1.2%,其中0.3%-1.8%发生脑出血,死亡率高。可发生于术后即刻或数周内,多于术后1周内。常无前驱症状,表现为手术侧头痛、呕吐、欣快感、癫痫、发热、局灶性神经功能障碍等;颈内动脉开口支架术后血压不降或上升;脑CT扫描显示半球肿胀、弥漫高密度征或脑出血。

5.颅内出血：是颅内血管内治疗最严重的并发症之一,也是最主要的致死原因,包括脑出血及蛛网膜下腔出血。临床表现为突然剧烈头痛最常见,轻者伴局灶性神经功能障碍或脑膜刺激征,重者可伴发恶心、呕吐及意识水平快速下降。怀疑颅内出血且病情许可者,应尽快行头颅CT扫描。

五、围术期监护治疗

1.术后治疗

（1）根据手术情况适当应用类固醇激素、甘露醇等药物，预防造影剂脑病、脑水肿等情况。

（2）充分静脉补液，加强水化保护肾功能，必要时可联合使用碳酸氢钠。

（3）根据术前抗血小板治疗方案，结合术中抗凝情况，术后针对性选择抗凝血小板治疗策略，保护支架。

（4）术后血压控制，可用乌拉地尔、尼卡地平等适度控制血压在正常范围,预防CHS、颅高压等情况。

（5）抑酸、胃粘膜保护剂使用，预防应激性溃疡伴出血的发生。

（6）根据病情需要选择尼莫地平预防脑血管痉挛，神经营养药物使用等，针对性的神经系统保护。

（7）针对基础疾病的治疗、相关并发症的对症处理、维持水电解质酸碱平衡等综合治疗策略。

2.术后护理

（1）生命体征监测：术后监测生命体征每小时1次，根据医嘱控制血压。

（2）神经系统症状的观察：观察意识、瞳孔、有无失语、肢体活动情况，有无患侧头痛，及时发现捡子脱落引起的脑梗死，警惕过度灌注综合症发生、颅内出血等情况。

（3）穿刺点护理：平卧，术侧下肢伸直制动24小时，拔除导管销后，局部盐袋压迫6小时，观察穿刺压迫侧肢体皮色、皮温、感觉、活动、足背动脉搏等远端血循环情况每小时1次，注意有无穿刺点渗血、皮下血肿、淤紫花斑等。

（4）体位护理：抬高床头15-30°,以利静脉回流、减轻脑水肿、降低颅内压；术后绝对卧床2天，限制体力活动3-4周，以防弹簧捡子移位；给予下肢尤其是腓肠肌处环状按摩，以防止下肢深静脉血栓；保持呼吸道通畅,头偏向一侧,吸尽分泌物，定时翻身、拍背,以利痰液排出。

（5）饮食护理：术后6h开放饮食，最好为流质或半流，鼓励患者多饮水，促进造影剂排出，并严格记录24小时饮水量和尿量。并保持大便通畅。

（6）用药护理：术中的肝素化代谢为完全、术后的抗血小板治疗，期间出凝血时间延长，期间需警惕出血并发症。术后可能需要静脉应用血管活性药给药过程中，有可能出现低血压、心动过缓，故需严密监护及时调整治疗剂量。用药过程中，注意观察有无胃肠道反应、早搏、皮疹及结膜充血等。