【岚岚子讲故事】病原微生物高通量测序，让病毒性肺炎无处可逃！

一、初识患者

我第一次看到王大叔的时候，他侧躺在病床上蜷缩在被子里不住的寒颤，初测体温39.9℃，对我的询问只能通过点头或摇头的方式做出回答，在向家属了解大致病情后，我为王大叔完善外周血培养并积极对症退热处理。半小时后当我再次走到床边看望王大叔，退热处理后的王大叔精神一点，就赶紧跟我叙述自己的病情“大夫，这是我在之前医院的住院病历，这是我这半个月用的药，以前做的检查检验很多但没带来，我已经发烧半个多月了，最高甚至能到40℃，怕冷、打哆嗦，偶尔有咳嗽，痰不多，最近憋气还越来越厉害了。”我安抚着王大叔的情绪，并仔细查看着他的病例以及检查结果。

二、治疗过程

在反复查看了外院CT都未见明显异常，而我院门诊复查肺CT已然出现双肺多发斑片浸润影右肺上叶为著，结合发热、咳嗽临床表现，我初步考虑诊断为社区获得性肺炎。在完善外周血的常规检查我发现，血常规大致正常，C反应蛋白略高46.23mg/L，铁蛋白849.50ug/L。考虑到在来院前，王大叔已经在其他医院应用头孢类抗生素抗细菌治疗近半月了，血液炎性指标受到了一定的影响。而在经验性使用左氧氟沙星覆盖特殊病原体抗感染治疗，无论是影像学还是临床症状也都没有得到明显的改善，所以我认为引起王大叔这次肺炎的病原体看来不简单。

而在王大叔进一步的检查中发现：红细胞沉降率32.00mm/h提示仍有明显炎症反应；淋巴细胞亚群检测：B淋巴细胞3.65%，NK细胞5.73%提示大叔免疫力低下；降钙素原、血疟原虫、微丝蚴、尿液分析、心肌标志物、粪便常规未见明显异常；外周血优生四项（图一 原为妊娠女性产检除外病毒感染的检验项目）：巨细胞病IgM抗体>30AU/ml，风疹病毒IgM抗体14.92AU/ml，单纯疱疹病毒IgM抗体29.93AU/ml均高于正常。看着这些检查结果，我怀疑王大叔是由病毒感染引起的肺炎。

于是我向王大叔讲解了他的检查结果并告知他有可能是病毒感染引起的肺炎。建议他去做一个支气管镜检查，王大叔表示会积极配合。我将王大叔局部肺泡灌洗液（BAL）送病原微生物高通量测序（mNGS），这是一项借助二代基因测序平台快速测序样品中核酸序列并与已知的全部细菌、真菌、病毒等物种基因序列进行对比，从而获得样品中微生物种类和比例的技术。很快王大叔的检测结果证明巨细胞病毒376序列（图二），与此同时王大叔的家属也告知我，外院因发热行骨髓穿刺结果也报告为巨细胞病毒核酸定性阳性，这样就更加印证病毒性肺炎的诊断。于是我将王大叔的治疗方案调整为静脉使用更昔洛韦抗病毒治疗。

图一  优生四项检测结果

图二  病原微生物高通量测序（mNGS）检测结果

三、治疗效果

在静脉使用更昔洛韦抗病毒10余天后，王大叔胸闷、乏力较前明显改善，热峰呈下降趋势。目前王大叔的症状较前缓解，复查肺部CT病灶范围较前明显吸收、收敛，但仍存部分病灶，正值农历新年前夕，此时王大叔想出院回家意愿非常强烈，我们表示理解并建议他口服缬更昔洛韦序贯抗病毒治疗1-3周，密切监测，做好门诊复查（是否有回院复查？可补充内容王大爷1个月复查某某项目检查，指标某某，王大爷已完全康复）。 

图三                            治疗前肺CT                         治疗后肺CT

四、注意事项

1. 注意预防感冒，保持呼吸道通畅，避免呛咳、误吸；2. 出院后规律应用抗病毒1-3周药物（缬更昔洛韦），1周内复查肝功能、血常规+CRP，1月后门诊随诊复查肺部CT；3. 病情恢复后适当锻炼，可以进行慢跑、快走、以及广场舞。4. 合理饮食，高蛋白饮食，多吃易消化的蔬菜。提高自身机体免疫力，避免重感及机会性感染。5. 患者既往高血压、心动过速病史，心内科随诊；

五、医生感悟

病毒性肺炎患者根据所感染病毒的不同会有发热、咳嗽、胸闷甚至全身系统性症状等不同表现，没有明确病原学检测很难确诊，部分轻症感染患者可能通过自身免疫力逐渐恢复，类似于王大叔这样免疫力低、身体素质差的患者，使用抗生素等抗细菌药物治疗不会有丝毫收益，甚至导致菌群失调、耐药菌产生等问题。医生在扩大可以病原体筛选过程中要考虑到病毒、真菌、结核、寄生虫等各种可能，病毒抗体检查可以作为筛选试验，IgM抗体阳性提示近期感染。王大叔诊断肺炎后在常规经验性抗细菌治疗效果欠佳的时候，未首先考虑经济费用因素，而是理解并信赖医生，第一时间完善了病原学的高通量基因测序（mNGS）并很快获得阳性发现，发现问题我们积极的调整治疗方案，对因用药获得良好的治疗效果和预后。当然在今后的生活中也需要通过饮食、运动、改善情绪等方式提高自身抵抗力，避免再次感染。