不可忽视的绝经后出血

61岁的孙阿姨，已绝经10年，近半年间断出现阴道点滴出血，因出血量较少，不影响日常生活，未予重视。2周前再次出现阴道流血，量同既往月经量，遂告知孩子，在孩子的陪同下来我院妇科门诊就诊，我在门诊给孙阿姨做了详细的检查，宫颈筛查正常，行妇科彩超检查：提示子宫内膜增厚，11mm，并回声不均匀，宫腔内稍强回声，大小约1.5×1.0cm，考虑子宫内膜息肉可能。入院后立即安排宫腔镜手术，术后病理：子宫内膜样腺癌。

对于绝经后又再次出现阴道流血，是月经又来潮了吗？当然不是，绝经是指月经永久性停止，本质上是卵巢功能的衰竭，40岁以上女性停经12个月，排除怀孕就可以回顾性诊断为绝经，中国妇女平均绝经年龄在49.5岁左右，80%在44~54岁之间。在临床上，我们将绝经1年以上出现了阴道出血的情况称为绝经后出血。

绝经后阴道流血可能由多种原因引起，包括但不限于：

1. 残存卵泡发育排出：女性卵巢的衰退是一个渐进的过程。有研究认为，绝经后4年左右卵巢内残存的卵泡才耗竭。因此，绝经早期可能会有1~2次阴道出血，原因是残存卵泡发育、排卵，子宫内膜又经历一次增殖-脱落改变，形成一次月经，但多数患者的出血量较既往月经量少。经过检查排除子宫内膜病变后可以观察，随着绝经时间的延长，卵巢功能衰竭便不会再出血了。

2.萎缩性阴道炎：主要由于绝经后雌激素水平低下，阴道萎缩，阴道壁弹性下降脆性增加，容易感染炎症后出现出血，因出血量很少且混有阴道分泌物，可表现为粉色或褐色分泌物。这一类病人的出血量往往较少，来院就诊完善检查排除其他疾病可能性后，一般通过药物就能够缓解症状。

3.生殖道恶性肿瘤：是绝经后阴道流血的常见原因，如子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢癌等，确诊需要进行诊断性刮宫、宫颈癌筛查、阴道镜下活检以及相关的妇科超声、MRI和肿瘤标记物等检测。

4.子宫内膜息肉，子宫内膜增厚/增生：当患者子宫内有单个或多个息肉，或者子宫内膜增厚/增生时，也可能会出现绝经后出血的症状。妇科超声可初步判断子宫内膜情况。这类病人往往还需要进行宫腔镜来进一步诊断和治疗。

5.宫内节育器：久置不取的宫内节育器也可能引起女性阴道出血。女性绝经后子宫体积缩小、宫腔变小，原有的宫内节育器可能发生异位、嵌顿、变形甚至穿孔，使子宫内膜受损而出血，且宫内节育器本身也可以引起非特异性的子宫内膜炎，导致出血。因此，建议闭经半年以上、一年以内的女性及时取出宫内节育器，避免以后发生出血、取环困难等问题。 

6.其他：生殖道良性疾病，如宫颈息肉、子宫内膜炎等，一些其他系统的疾病如肝病、血液病、绝经后的女性使用激素药物等也会出现绝经后的阴道流血。此外，血液疾病或正在接受抗凝治疗的心脑血管疾病患者，因疾病或治疗可能影响凝血系统，故患者有可能出现阴道出血，需充分检查，明确病因。

由于生殖器官特殊的解剖位置（前临膀胱、后临直肠），当出现绝经后阴道出血时，还需与泌尿系统病变（可出现尿血）、消化系统疾病（可出现便血）进行鉴别。

绝经后出血原因多种多样，无论何种原因，如果没有及时诊断和治疗，可能会对女性身体健康造成危害，如果出现绝经后出血需及时到医院就诊，那我们需要完善哪些检查呢？

1.妇科检查：女性的阴道-宫颈-子宫是“一条道”上的，所以首先我们需要行妇科检查，明确出血来源，外阴、阴道、宫颈、宫腔，观察外阴、阴道黏膜、宫颈有无炎症、创伤等，触诊宫颈有无接触性出血、子宫大小、位置及附件区是否有肿物等。

2.阴道分泌物的检查：老年性阴道炎是绝经后阴道出血的常见原因之一，常常是点滴血丝，可伴有外阴瘙痒、灼热感等，分泌物有时可查到细菌、霉菌、滴虫，再对症用药治疗。

3.宫颈癌筛查:绝经后宫颈萎缩，医生妇检不一定能看到病灶，可行TCT、HPV检查，排除宫颈病变，必要时进一步行阴道镜检查及宫颈活检术。

4.妇科彩超检查：对于宫腔出血，超声检查可检查子宫内膜的厚度、宫腔有无占位性病变，子宫、输卵管、卵巢有无肿块等，若发现异常，需及时处理。

5.分段诊刮或宫腔镜检查：分段诊刮是提取宫颈、宫腔内容物做病理检查，明确诊断，宫腔镜则可以清晰观察宫颈宫腔，如发现异常病灶，可以直接进行切除或活检，若发现子宫内膜癌，需及时手术治疗。

6.其他检查：必要时行妇科肿瘤标志物、盆腔CT或MR检查、血常规、凝血功能等检查。   

总之，绝经后出血的原因很多，发生出血时，一定要警惕，请及时到医院就诊，明确出血的部位及原因，避免延误病情，做到早发现早诊断早治疗。